| |
| |
| 1. СТРАХОВАТЕЛЬ |
|
| Фамилия, Имя, Отчество гражданина |
|
| Номер и серия паспорта |
|
| Дата рождения гражданина |
|
| Полный адрес |
|
| Телефон для связи |
|
| |
| Прошу заключить договор обязательного страхования в соответствии с федеральным законом ''Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств'' на год. |
|
| |
| 2. ТРАНСПОРТНОЕ СРЕДСТВО (ТС) |
|
| |
| Собственниик |
|
| Фамилия, Имя, Отчество гражданина |
|
| Номер и серия паспорта (или номер и серия водительского удостоверения) |
|
| Дата рождения гражданина |
|
| Полный адрес |
|
| Телефон для связи |
|
| |
| Тип транспортного средства: |
|
| легковой автомобиль |
|
| грузовой автомобиль |
|
| такси |
|
| мотоцикл |
|
| прицеп к легковому автомобилю |
|
| прицеп к грузовому автомобилю |
|
| Марка, модель ТС: |
|
| Год изготовления: |
|
| Мощность (л.с./кВт): |
|
| Индификационный номер ТС: |
|
| Разрешенная максимальная масса, кг (для грузовых ТС): |
|
| Шасси (рама) № |
|
| Кузов (прицеп) № |
|
| Паспорт ТС (серия, номер) |
|
| Дата выдачи паспорта ТС |
|
| Государственный регистрационный знак : |
|
| |
| 3. К УПРАВЛЕНИЮ ДОПУЩЕНЫ |
|
| Любые водители (без ограничений) |
|
| Только следующие водители: |
|
| перечислите, указывая Ф.И.О., дату рождения, страж и водительское удостоверение (серия и номер) |
|
|
|
|
